力保醫保基金“好鋼用在刀刃上”

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江蘇連云港:研發大數據監督模型應對騙保監管難題

“檢察機關通過監督模型發現并移交了170余人騙取醫保基金監督線索,幫助我們守護住了200余萬元的醫保基金。”近日,江蘇省連云港市贛榆區醫保局基金管理科科長梁波在電話中告訴贛榆區檢察院公益訴訟檢察部門主任姜學厚,該局將這一做法在全市醫保大會上作了經驗交流。

梁波提到的監督模型指的是醫療保險基金(外傷類)保護檢察監督模型,這款模型的建立還要從贛榆區檢察院辦理的一起案件說起。

一起套取醫保基金案暴露管理漏洞

2022年3月,贛榆區檢察院聯合該區公安分局、醫保局開展醫保基金領域專項監督活動。在開展調查時,一條線索引起了檢察官的注意。

檢察官發現,居民田某醫保報銷信息中的入院時間為2021年1月16日,而通過調取公安機關數據,發現田某在同一日有交通事故報警記錄,存在發生交通事故后走醫保報銷的可能。贛榆區檢察院將該線索向轄區醫保部門通報,建議其進行核查。相關部門最終查明,2021年1月,王某駕駛機動車撞傷田某后逃逸,到案后,王某主動坦白了自己的違法行為。雖然王某為機動車投保了商業險,但因其存在逃逸行為,保險公司不支付田某的醫療費。由于醫療費用較高,自己承擔存在困難,王某便找到田某的兒子相某,提出希望走醫保報銷部分費用。相某也擔心王某沒有賠償能力,便找到主治醫生,稱母親是自己跌傷。最終,田某花費27萬元醫療費,其中醫保基金墊付21萬元。

今年4月18日,贛榆區檢察院以王某涉嫌詐騙罪向法院提起公訴,同時,考慮到相某系從犯,犯罪情節輕微且具有自首、認罪認罰等情節,檢察機關對其作出相對不起訴決定。5月10日,法院以詐騙罪判處王某有期徒刑三年,緩刑三年,并處罰金5000元。

“像王某這樣的騙保案件并非個案,在此次專項監督中,我們從區醫保局獲取了近3年全區外傷類醫保報銷數據并進行數據篩查,與區法院、公安交通等相關部門數據進行人工比對,初步發現70余人涉嫌套取醫保基金近100萬元,其中26件涉案金額超過6000元,已涉嫌詐騙罪。”姜學厚對記者說。

檢察機關調查發現,轄區內外傷類醫保支出數額巨大,且報銷流程過于簡單,由患者或者近親屬自行填寫外傷核查表,主治醫生簽字后即可報銷,流程中缺少全面的信息核實與有效的監督。

數據壁壘帶來監管難題

針對調查中發現的問題,2022年7月,贛榆區檢察院向該區醫保局制發公益訴訟訴前檢察建議,建議對相關涉嫌套取醫保基金的問題進行調查,并完善外傷類醫保基金報銷審批手續,同時將涉嫌犯罪的線索及時移交公安機關。收到檢察建議后,贛榆區醫保局高度重視,指定專人對檢察建議中提及的人員名單開展專項核查。

在醫保部門落實檢察建議的同時,檢察機關又對外傷類醫保報銷數據進行系統梳理,發現這類案件主要表現為交通事故、故意傷害、工傷、判決執行后期治療四種違規領取醫保基金情形,涉及公安局、法院、人社局等多個部門。僅依靠人力監管是遠遠不夠的,是否可以通過大數據進行篩查、比對,及時發現問題線索?

2022年7月初,贛榆區檢察院檢察官對外傷類案件醫保報銷情況開展專項調研,走訪贛榆區醫保局、公安分局、法院、人社局等,發現區醫保部門雖然采取了多種監管措施,但由于無法全面掌握公安局、法院等部門的數據,難以實質性審查外傷類案件當事人傷情到底是自傷還是他傷、判決執行后的后期醫療費用是否已經執行到位。“患者編造虛假理由套取醫保基金而缺乏有效監督的情況,在各地都是亟待解決的問題。”梁波表示。

構建大數據模型守住“救命錢”

如何以數字檢察破解醫保基金監管難題?贛榆區檢察院決定推進檢察內部融合監督和外部協同辦案。

2022年7月,該院邀請區委政法委、法院、公安分局、人社局、醫保局召開聯席會議,就醫保基金保護檢察監督建模進行座談研討。在各方共同努力下,贛榆區檢察院委托軟件公司,以相關行政部門的數據為基礎,研發出醫療保險基金(外傷類)保護檢察監督模型試用版,并于當年7月底投入使用。經過為期半年的試用及改進更新,今年1月,贛榆區醫療保險基金(外傷類)保護檢察監督模型成功研發定型。據檢察人員介紹,在實現區醫保局、公安分局等行政機關相關數據的互聯互通基礎上,借助監督模型進行分析計算,能夠實現醫保報銷明細信息與公安機關交通事故案件信息、公安機關法醫學人體損傷程度鑒定書、法院民事裁判文書、人社局工傷保險報銷信息等進行比對。

“以醫保報銷明細信息與公安機關交通事故案件信息為例,模型會分析兩組數據中的姓名、身份證號、入院時間、交通事故發生時間等信息,若兩組數據身份信息一致,且醫保報銷數據中的入院時間和交通事故發生時間在同一個時間段,此人就存在被他人撞傷走醫保報銷的重大可能。對此,后臺會生成線索,自動推送給案件承辦人。”軟件公司模型研發人員介紹說。

為保障監督模型充分發揮作用,今年4月26日,該院聯合區公安分局、人社局、醫保局會簽《外傷類案件醫療保障基金監督管理協作機制》,明確建立聯席會議、線索移送、聯絡員制度,加強協作配合。截至今年6月底,該院通過前期人工比對和后期監督模型智能分析,共向區醫保部門移交200余人騙取醫保基金監督線索,醫保部門已核實170余人,追回被套取的醫保基金90余萬元,其中王某于2022年11月、今年1月分兩次向醫保部門退還所騙取的全部醫保基金。同時,該院向公安機關移送涉嫌犯罪案件4件6人、犯罪線索20余條。

今年4月,連云港市檢察院在全市推廣贛榆區醫療保險基金(外傷類)保護檢察監督模型,截至6月,全市累計發現涉嫌騙取醫保基金線索400余條,涉案金額達400余萬元。今年5月,在江蘇省檢察院的指導下,該監督模型陸續在南通、鹽城、淮安等多地試用,其中南通市目前已發現涉嫌騙取醫保基金線索70余條,涉案金額達到100萬元。

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