記錄病歷時，回車鍵是經常使用的按鍵——當患者沒有禁忌或特殊情況時，醫生可以直接導入病歷模板，持續按回車鍵，迅速勾選常見選項，即可完成一份病歷。

盡管各個地區和醫院記錄病歷的系統不同，但很多醫生都提到了“回車鍵”現象：一些病歷內容雷同、同質化。

“現在的病歷沒有靈魂！”78歲的陸柯(化名)退休前是呼吸科醫生，最近一年，他參加了一家醫院的臨床病歷質量督導工作，負責審查終末病歷，卻發現“沒有一份是我滿意的”。

(相關資料圖)

他認為，一份有靈魂的病歷應該體現醫生的思考和推斷，但送到他手里的那堆病歷，更多是陳列癥狀。他給其中一份病歷寫了12條修改意見，比如多種疾病之間有內在聯系，不應該簡單并列書寫。

2023年2月，這個愛挑刺的老醫生去給一線醫生講了一堂名為《如何寫出一份有靈魂的病歷》的講座。

有些病歷看不見醫生的思考

在陸柯看來，病歷是一家醫院醫療質量真實的窗口。但就他搜集到的北京多家醫院的病歷來看，這個窗口似乎蒙了點灰。

他見過一本厚得像半塊磚頭的病歷，里面羅列了大量檢查結果，卻沒有分析臨床意義，缺少了醫生的總結和判斷，“看不見醫生的思考”。

他記得有個住院患者入院半個月，病歷記錄的每天病程卻沒有體現變化，只用“患者未訴特殊不適”概括。陸柯納悶，“治療了那么多天，病情怎么會沒有任何改變？”

山東一位腫瘤科醫生也有類似的感受：病程記錄越來越短、醫生對病情的分析越來越淺顯。他發現一些醫生寫病歷過于追求形式，有時寫了4條意見，但這4條意見既不能輔助診斷，也不能排除其他疾病，邏輯前后不順暢。

陸柯搜集了許多醫院各個專科的病歷，包括心血管、呼吸、消化、血液、神經、內分泌、腎病等。只有北京協和醫院的病歷能讓他眼前一亮：難以判斷病情時，主治醫生主動查詢了國內外相關文獻，并在病歷中注明文獻來源以及醫生閱讀后的判斷。

“病歷能體現醫生的責任心。”陸柯舉例，要描述患者有上腹包塊時，應該具體記錄包塊在左上腹還是右上腹、有多大、按壓疼不疼、按壓后包塊會不會移動等。記錄患者職業時，光寫退休不夠，要追溯到退休前從事的具體工作，這和疾病診斷、治療和預后有很大關系。

他如今也出門診看病，有時候遇到病情復雜的患者，得花大約45分鐘才能看完：先把患者帶來的資料看一遍，將和疾病相關的問題挨個詢問。他喜歡用繪圖的方式來解釋多種癥狀的關系，再整理出多個癥狀指向的有可能的疾病。

“有時候癥狀太多，腦子會亂，”從1970年開始當醫生的陸柯承認，他至今仍會遇到一團亂麻的情況，“不著急，一點點梳理，至少把我當時對這個患者的理解分析寫出來。”

這種花長時間看一個患者的問診方式，在如今追求效率的醫療系統里，稱得上奢侈。一個慢性咳嗽的患者看到陸柯畫出的癥狀圖，感覺驚訝，“我跑了那么多家醫院，沒見過一個醫生，能把我的病情搞得那么清楚。”

陸柯認為，低水平重復、同質化的問題不僅存在于病歷書寫，也存在于門診。他形容，患者就像擠公交車，沒見到醫生之前希望趕緊進去，進去了又希望醫生能在自己身上花更多時間。“現在醫生看一個患者只花5分鐘，不然走廊里都是等待的患者。”

但這帶來的后果是一旦5分鐘內解決不了問題，患者還得再跑一趟醫院，形成惡性循環。

李杰(化名)曾經是北京一家三甲醫院的規培生。參與規培的那3年，他感覺每天事情都做不完：醫院追求高周轉率，工作量越來越大，規培生要參與收治患者、為出院患者辦理手續的工作，每天病歷多得根本寫不完；除了繁雜的臨床工作，規培生還要做與醫療不相關的雜活。

即便熬過規培期，進入三甲醫院工作，他也得卷入要管20多張病床，周末和節假日值班的高負荷循環里。

他觀察，即便是北京的三甲醫院，有時也傾向于收治輕癥的、相對好治的患者，提高周轉速度。

現在的病歷正在失去患者的個人特征

“復制粘貼”的病歷模塊解放了一些醫生，但也出現了一些問題。

上海一位急診科主任說，不同類型的疾病會有對應的病歷模板，住院醫生可以使用模板快速完成書寫病歷的工作，醫生只需打鉤、選擇選項、復制粘貼，但是每個患者的特點就在模板里被忽略掉了。

比如，出院建議的第一條一般會寫生活狀態和飲食指導，醫生調用模板就會粘貼上：忌煙忌酒、不吃刺激性食物等。她舉例，糖尿患者建議喝粥、吃水果等，有自己特殊的飲食要求，如果都用了模板，可能就沒有更個性化的提醒。

陸柯也對“復制粘貼”憂心忡忡，他看到一份病歷，主治醫生、副主任醫生和主任醫生查房給的意見完全一致，連標點符號都一樣。

也有不少從業人員說，復制粘貼能提高效率。

李杰說，“復制粘貼”最多是用于患者病情沒有變化的時候，可以在模板的基礎上“縫縫補補”——先把病歷書寫的順序復制下來，再去修改其中的內容。

他在肛腸科輪崗時，每天要寫二三十份病歷，醫生常常會套用一個固定的病歷模板，如果患者沒有傳染病、貧血或手術禁忌，就讓患者直接簽字，“因為肛腸科大夫只需要關心屁股那點事，而痔瘡手術人均10分鐘，所以如果沒有手術禁忌就抓緊做了，保證高周轉率才是第一要務。”

山東一位腫瘤科醫生說，大多情況下，一個科室的患者病情是相似的，有時候，患者多得記不清，癥狀也相似，醫生寫病歷可發揮的空間小。

在臨床工作20多年的一位浙江的內科醫生黃宇(化名)說，對于痔瘡、白內障這類疾病，大多數病歷都是一字不差，但他認為，不該盲目批評千人一面，某些疾病的患者病情幾乎相同，醫生能描述的也相對有限。

“要在千人一面的基礎上，警惕其中個體的變化。”他格外看重患者的個體描述。

比如，描述胸痛時，每個患者用詞都很不一樣，“像火在燒”“像扎針一樣”，有人說胸痛就像爬山坡，慢慢地接近山頂，越來越痛；有人說胸痛就像按開關，“噔”一下燈就亮了；有人說像坐電梯，迅速就到頂了。還有人形容胸痛就像山上的霧，一會兒山頭露出來了，一會兒又看不見了。黃宇說，這些個體的描述指向了不同的成因，能幫助醫生抓住背后的疾病。

這些個體描述不一定都會全數記錄在病歷里。李杰說，寫病歷主要圍繞專科去描述癥狀，比如愛放屁，放在消化科會寫進病歷，在其他專科就不一定會寫。

還有個規培生說，在神經內科輪崗時，看到有患者不脫鞋就上檢查病床，她會格外留意，患者是不是已經感覺不出自己穿了鞋？她所在的醫院對病歷要求嚴格，還引入了AI病歷審閱，專門針對“復制粘貼”的現象——一旦被AI揪住，該病歷會被評為乙級、丙級病歷，影響醫生的績效，醫生會在周會上被批評。

從手寫邁向電子

在電子病歷出現之前，醫學界普遍用筆手寫病歷。

有醫生回憶，主治醫生完成手寫病歷后，上級醫生要用紅筆圈出問題，返還給主治醫生修改，寫得不好要重新再改一遍。另一個醫生也說，手寫病歷時，會一邊寫一邊動腦筋，把臨床思考用自己的話記錄下來。

對黃宇來說，手寫病歷是一種折磨，因為他字寫得難看。有時候他重翻自己的病歷出來看，發現字太丑了，也不愿意再看一遍。

他回憶，每當寫錯字，他得用刀片刮掉表層，再修改。有時他嫌棄自己的字寫得太丑，把一本厚厚的大病歷扔掉，重新寫一遍。“字寫太多時，人的注意力會波動，電子病歷更高效。”

“電子病歷的出現，是必然的產物。”山西省汾陽醫院醫務科質控室副主任鄭維花說，“因為醫院的患者已經翻了十幾倍了。”

她從20世紀90年代開始就參與終末病歷的質量控制工作，經歷過不同方式記錄病歷的時代——她見過一筆一劃寫成的手寫病歷，醫生會用簡短的話記錄典型的癥狀，當有錯別字出現時，還得根據法定的修改方法去更改。

她也見過大量“復制粘貼”的電子病歷，缺乏臨床思維。她還參與過多次電子病歷的升級改進工作，設計了系統質控功能，既方便臨床醫生書寫病歷，又約束“復制粘貼”的行為。

她發現，有一個進步是實施實名掛號后，個人信息真實可靠，病歷系統會根據已知的身份信息自動生成出生日期。

如今，不同的醫院使用不同的電子病歷系統，有的醫院只給一個空白的框，任由醫生打字填寫；有的醫院會設計多選項打鉤、或是表格填空的方式。電子病歷出現后，許多醫生使用過多個版本的電子系統，根據不同版本的特點調整工作習慣。

一位急診科醫生認為，電子病歷的意義是能電子化地儲存病歷，以及讓患者能完全看清、看懂醫生的醫囑，“以前手寫病歷，患者會說，不知道醫生在寫什么，看不懂字。”

她說，自從醫院開始提倡電子辦公、無紙化以后，許多醫生打字的速度比手寫慢，不得不建立模板以節省時間，但也不可避免會有同質化的問題。

“電子病歷不是不能寫好，或是達不到手寫的標準，”她認為，“但實際操作時，醫生會習慣更簡單的復制粘貼、習慣更方便的打鉤，就會讓病歷失去患者的特性。”

尤其當急診科醫生要搶救患者或是上救護車治療時，沒辦法用電腦打字，只能搶救結束后回辦公室補充。但憑記憶補充病歷，容易挑重點打字，容易寫得較短。

黃宇認為，現在醫院患者多，醫生忙不過來，行醫狀態沒有以前好，一些問題不能歸結到電子病歷系統身上。使用電子病歷時，他經常遇到邏輯不通順的地方。

比如，記錄一個高血壓的患者，病歷規范要求不讓重復內容、不讓復制粘貼，但能寫進病歷里的診斷內容就比較少，病情簡單，只能反復自說自話。

他舉例，病歷規范要求避免寫上級醫師同意診斷，要求上級醫生要有觀點，但大多數病情簡單的病案里，上級醫生的觀點和主治醫師是一致的。

有時遇到疑難病例時，主治醫生甚至會找比上級醫師更高級別的醫師集體會診，但在記錄了會診的討論后，病歷系統還要求上級醫師重復寫查房判斷，“往往這時候上級醫師不一定有新觀點。”

而且，病歷系統在疑難病例討論部分要求醫生寫簡要病史匯報，但是匯報的人大多是年輕醫生，“難治的患者卻要求簡要匯報，年輕醫生會不會遺漏重要信息呢？這種時候就要抓住細枝末節啊。”

李杰也說，電子病歷系統也有不方便的時候，有時候提交病歷后，發現問題無法撤回，只能打電話給系統工作人員，讓他們幫忙調整，一來一回需要花費許多時間。

還有醫生遇到過電子系統出錯：明明醫生已經點擊要接診下一個患者了，但電子系統卡住了，沒跳頁，導致前后兩個患者的用藥出現錯誤，幸好醫護人員及時發現了用藥的問題，才避免醫療出錯。

“電子系統足夠簡單便捷，但最后也要醫護人員人工核對，才能保證不出錯。”這位醫生說。

她還發現，現在很多住院醫生對藥物的名字、劑量和單位記得不牢，因為電子檔上直接跳出來劑量等信息，不需要醫生自己輸入，而原先手寫病歷時，醫生一般會邊寫邊記。

從窗口窺見的醫療難題

對于醫院來說，病歷的重要性不僅在于記錄當下的醫療診療過程，它還是有法律效應的醫療文件，是醫療糾紛和訴訟的重要依據。一位有多年醫療鑒定工作經驗的從業人員說，當出現醫療糾紛，病歷是評判醫護人員的診療行為的基礎證據。

陸柯舉例，有名老年農民摔傷，腰椎粉碎性骨折，2月初做了手術，在出院證明上，醫生本意想寫3個月內不能負重，結果寫成3月內不能負重。到了4月初，農村開始農忙，老年農民對醫囑有誤解，去扛重物，再次骨折。

后來老年農民和醫院打官司。就因為醫生少寫了“個”字，醫院賠了3萬元。

黃宇最近一年調到了質檢科工作，經常和病歷打交道。“其實病歷寫得好也不代表醫療質量就好。”他認為，一臺精細的手術，很難在病歷里完整還原過程，“但如果術前忘記寫知情同意書，即便手術做得再好，家屬一告一個準。”

有位一線醫生認為，近幾年，知情同意書越來越細致，甚至稱得上繁瑣，浪費了臨床醫生許多精力和時間。而且，并不是每個親屬都有資格在知情同意書上簽字，“有個老太太不識字，孫子孫女陪著來醫院的，但是他們不能簽。”

他認為，知情同意書的增加并沒有提高醫療質量，只是在醫患關系緊張的當下規避風險的措施。

黃宇也說，評價醫療質量，病歷書寫規范是一個因素，患者對醫生的評價也應該成為重要的參考指標。

李杰回憶，一般來說，規培生寫完病歷后，主治醫生會從頭到尾看一遍，確保基本沒有錯誤，規避因記錄不當帶來的醫療糾紛。按照規定，住院患者頭3天每天寫一次病程記錄，后面每3天寫一次，但因為病歷堆積太多，有時醫生時間緊，往往會拖到最后一兩天再補齊病歷。

“但如果患者中途死了，或病情突然變重，但病歷是空的，科室會‘集中兵力’把病歷補齊，要求前后不能有邏輯矛盾。”李杰回憶，這種時候，上級醫生甚至是醫院醫療糾紛處理中心的工作人員都會聚集在電腦前，一起補病歷。

一位醫生對補寫病歷這件事有疑問，“每天要面對那么多疾病差不多的患者，那些醫生怎么會想起哪天哪個患者具體發生什么事？”

從病歷里能看到的醫療難題不僅有醫患關系緊張，還包括醫學生的培養。

陸柯認為，現在評價醫院質量和醫生水平的標準有的地方出了問題，“片面強調研究型醫生和研究型醫院，職稱評定強調科研論文和SCI的權重。”這個標準延伸到了規培生的培養，“培養醫學生首先要會看病，而不是去研究各種因子，發SCI。”

也有醫生說，以前當醫學生，會注重實操，甚至可以上手術臺開闌尾。但現在這幾乎是不可能的事，規培生在醫院輪轉，更多是在做簡單重復的工作。

恰恰規培生是許多醫院書寫病歷的主力軍。李杰參與規培的那3年，每天幾乎淹沒在寫病歷和寫論文里，有時白天在醫院規培，晚上通宵做實驗，寫研究論文，被要求要“瘋狂出研究成果”。

“我更享受在充實的臨床診療中不斷提高自身水平，而不是每天被摁在電腦前機械重復地寫病歷，收獲甚微。”他輪崗了許多科室，但卻覺得自己更像是一個高學歷打工仔，“說白了有些工作初中生3個月也能會。”

中青報·中青網記者 魏晞 來源：中國青年報

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